Système de remboursement mutuelle et assurance santé
En France, depuis 60 ans, le système de soins repose sur la Sécurité sociale. Son principe fondateur est l'égalité d'accès aux soins, leur qualité et la solidarité. Nous sommes tous cotisants, tous bénéficiaires... En parallèle, nous pouvons souscrire à des assurances complémentaires et mutuelles pour compléter les remboursements de la Sécu, qui ne couvre pas la totalité des dépenses de l'assuré.
Les assurances régies par le code des assurances sont des entreprises commerciales recherchant avant tout la rentabilité. Elles remboursent les actes et soins qu'elle reconnait dans le cadre de sa nomenclature. Tous les actes hors nomenclature ne sont donc pas pris en charge par la Sécurité Sociale.
Une Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est fixée pour chaque acte. Le remboursement de la Sécurité Sociale est calculé sur la base de ce montant.
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale remplace les termes de tarif de convention (TC)/ d'autorité (TA)/ de responsabilité TR)".
Le Ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance Maladie.
Les mutuelles quant à elles, sont des organismes non lucratifs, régies par le code de la mutualité et fonctionnent sur le principe de la solidarité. Elles ont pour vocation de compléter la part de remboursement de la sécurité sociale en présentant leur remboursement sous forme de % du BRSS ou du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale).
La présentation des garanties d’assurance santé, inclue généralement la part Sécurité sociale. Les remboursements d’assurance santé peuvent être assortis de délais de carence, plafonnés, ou limités en termes de jours. Il est donc utile de consulter les conditions générales ou règlement mutualiste avant la souscription d’une mutuelle.
Pour limiter leurs dépenses de santé, les hommes et les femmes souscrivent à une mutuelle ou assurance complémentaire : moyennant cotisations, elles remboursent une partie des soins non pris en charge par la Sécurité sociale.
Quelques éléments pour y voir plus clair dans la gamme des taux de remboursement pratiqués par les mutuelles, voici les plus fréquents :
- Le remboursement sur la base du tarif conventionnel (TC) de la Sécurité sociale :
La Sécu fixe un tarif conventionnel de remboursement (par exemple 21 € pour une consultation). Elle rembourse 70 % de ce tarif et votre mutuelle rembourse un certain pourcentage de ce tarif (par exemple 200 %). - Le remboursement en pourcentage du remboursement de la Sécurité sociale :
La mutuelle se base sur le remboursement réel de la Sécurité sociale. Si la Sécurité sociale rembourse 14,70 € sur un total de 23 €, la mutuelle remboursera 14,70 € multipliés par 1, 2 ou 3 selon le pourcentage de remboursement annoncé (100, 200 ou 300 %). - Le forfait :
C'est très souvent le cas pour les prothèses dentaires, l'optique et les prothèses auditives.
Avant de choisir votre assurance, vous devez établir ce qui est important pour vous concernant les garanties souscrites (savoir si ces garanties sont adaptées à vos besoins et conformes à votre budget) et vous soucier de la qualité du service rendue par cette assurance :
- Délai des remboursements assurance en cas d'intervention de votre mutuelle santé après une dépense de santé
- Qualité des remboursements : est-ce que les remboursements de votre assurance correspondent bien aux garanties que vous avez souscrites
- Dans quel délai votre assurance vous rembourse les prestations dues. Dans le domaine de la mutuelle santé, les remboursements doivent intervenir sous 48 heures maximum
- Qualité de la relation que vous avez avec votre assureur, qualité de la relation clientèle : êtes-vous satisfait des réponses que vous posez à propos d'un remboursement?
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