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Civilité:	Mr Mlle Mme
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Date de naissance	(au format 06/11/1974)	Activité	Manoeuvre, Ouvrier Agent de Maîtrise, Cadre Chef d'entreprise Enseignant Etudiant Homme / Femme au foyer Fonctionnaire Profession libérale Professionnel de la Santé Retraité(e) Militaire Demandeur emploi
Regime	Salarié TNS Agricole Etudiant Sans Emploi Retraité Retraité TNS	Département	01 Ain 02 Aisne 03 Allier 04 Alpes de Haute Prov. 05 Hautes Alpes 06 Alpes Maritimes 07 Ardèche 08 Ardennes 09 Ariège 10 Aube 11 Aude 12 Aveyron 13 Bouches du Rhône 14 Calvados 15 Cantal 16 Charente 17 Charente Maritime 18 Cher 19 Corrèze 20 Corse 21 Côte d'or 22 Côtes d'Armor 23 Creuse 24 Dordogne 25 Doubs 26 Drôme 27 Eure 28 Eure et Loir 29 Finistère 30 Gard 31 Haute Garonne 32 Gers 33 Gironde 34 Hérault 35 Ille & Vilaine 36 Indre 37 Indre & Loire 38 Isère 39 Jura 40 Landes 41 Loir & Cher 42 Loire 43 Haute Loire 44 Loire Atlantique 45 Loiret 46 Lot 47 Lot & Garonne 48 Lozère 49 Maine & Loire 50 Manche 51 Marne 52 Haute-Marne 53 Mayenne 54 Meurthe & Moselle 55 Meuse 56 Morbihan 57 Moselle 58 Nièvre 59 Nord 60 Oise 61 Orne 62 Pas de Calais 63 Puy de Dôme 64 Pyrénées Atlantique 65 Hautes Pyrénées 66 Pyrénées Orientales 67 Bas Rhin 68 Haut Rhin 69 Rhône 70 Haute Saône 71 Saône & Loire 72 Sarthe 73 Savoie 74 Haute Savoie 75 Paris 76 Seine Maritime 77 Seine & Marne 78 Yvelines 79 Deux Sèvres 80 Somme 81 Tarn 82 Tarn & Garonne 83 Var 84 Vaucluse 85 Vendée 86 Vienne 87 Haute Vienne 88 Vosges 89 Yonne 90 Territoire de Belfort 91 Essone 92 Hauts de Seine 93 Seine St Denis 94 Val de Marne 95 Val d'Oise
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Date obtention permis		Bonus/Malus	0,50 soit un bonus de 50% 0,51 soit un bonus de 49% 0,52 soit un bonus de 48% 0,53 soit un bonus de 47% 0,54 soit un bonus de 46% 0,55 soit un bonus de 45% 0,56 soit un bonus de 44% 0,57 soit un bonus de 43% 0,58 soit un bonus de 42% 0,59 soit un bonus de 41% 0,60 soit un bonus de 40% 0,61 soit un bonus de 39% 0,62 soit un bonus de 38% 0,63 soit un bonus de 37% 0,64 soit un bonus de 36% 0,65 soit un bonus de 35% 0,66 soit un bonus de 34% 0,67 soit un bonus de 33% 0,68 soit un bonus de 32% 0,69 soit un bonus de 31% 0,70 soit un bonus de 30% 0,71 soit un bonus de 29% 0,72 soit un bonus de 28% 0,73 soit un bonus de 27% 0,74 soit un bonus de 26% 0,75 soit un bonus de 25% 0,76 soit un bonus de 24% 0,77 soit un bonus de 23% 0,78 soit un bonus de 22% 0,79 soit un bonus de 21% 0,80 soit un bonus de 20% 0,81 soit un bonus de 19% 0,82 soit un bonus de 18% 0,83 soit un bonus de 17% 0,84 soit un bonus de 16% 0,85 soit un bonus de 15% 0,86 soit un bonus de 14% 0,87 soit un bonus de 13% 0,88 soit un bonus de 12% 0,89 soit un bonus de 11% 0,90 soit un bonus de 10% 0,91 soit un bonus de 9% 0,92 soit un bonus de 8% 0,93 soit un bonus de 7% 0,94 soit un bonus de 6% 0,95 soit un bonus de 5% 0,96 soit un bonus de 4% 0,97 soit un bonus de 3% 0,98 soit un bonus de 2% 0,99 soit un bonus de 1% 1 soit pas de bonus% 1,01 soit un malus de 1% 1,02 soit un malus de 2% 1,03 soit un malus de 3% 1,04 soit un malus de 4% 1,05 soit un malus de 5% 1,06 soit un malus de 6% 1,07 soit un malus de 7% 1,08 soit un malus de 8% 1,09 soit un malus de 9% 1,10 soit un malus de 10% 1,11 soit un malus de 11% 1,12 soit un malus de 12% 1,13 soit un malus de 13% 1,14 soit un malus de 14% 1,15 soit un malus de 15% 1,16 soit un malus de 16% 1,17 soit un malus de 17% 1,18 soit un malus de 18% 1,19 soit un malus de 19% 1,20 soit un malus de 20% 1,21 soit un malus de 21% 1,22 soit un malus de 22% 1,23 soit un malus de 23% 1,24 soit un malus de 24% 1,25 soit un malus de 25% 1,26 soit un malus de 26% 1,27 soit un malus de 27% 1,28 soit un malus de 28% 1,29 soit un malus de 29% 1,30 soit un malus de 30% 1,31 soit un malus de 31% 1,32 soit un malus de 32% 1,33 soit un malus de 33% 1,34 soit un malus de 34% 1,35 soit un malus de 35% 1,36 soit un malus de 36% 1,37 soit un malus de 37% 1,38 soit un malus de 38% 1,39 soit un malus de 39% 1,40 soit un malus de 40% 1,41 soit un malus de 41% 1,42 soit un malus de 42% 1,43 soit un malus de 43% 1,44 soit un malus de 44% 1,45 soit un malus de 45% 1,46 soit un malus de 46% 1,47 soit un malus de 47% 1,48 soit un malus de 48% 1,49 soit un malus de 49% 1,50 soit un malus de 50%
Nombre de mois    d'assurance?		Usage    principal	Promenade Trajet Salarié Promenade Trajet Salarié lieux multiples Fonctionnaire Agriculteur Promenade Affaire commerce artisans Tous déplacements Visite de clientèle ou VRP TPM à titre onéreux Autre

Type de    garanties

Option 1: Respcivile + protection juridique Option 2: Option 1 + Vol + Incendie + Bris de glace Option 3: Option 2 + dommages tout accident

Lieu de garage du    véhicule

Garage privé Parking public Rue

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De quoi avez-vous besoin pour remplir le formulaire d'assurance auto ?

• Du mois d'échéance de votre contrat actuel (pour le produit concerné) si vous êtes actuellement assuré. Si vous ne le connaissez pas, munissez-vous de votre contrat d'assurance en cours.


• De la date de votre permis de conduire (mois/année) : si vous ne vous en rappelez plus, munissez-vous de votre permis de conduire.


• De la date de permis de conduire de votre conjoint/concubin (mois/année) si vous êtes marié (e), pacsé (e) ou concubiné (e) : si vous ne la connaissez pas, munissez-vous de son permis de conduire.


• De la date de mise en circulation de votre véhicule (mois/année) s'il s'agit d'assurer un véhicule qui est déjà en circulation : si vous ne vous en rappelez plus, munissez-vous de votre carte grise.


• De la valeur de votre bonus/malus auto actuel si vous avez déjà été assuré(e) : si vous ne le connaissez pas, munissez-vous de votre dernier relevé d'information envoyé par votre assureur.


• De la date du ou des sinistres (mois/année) de moins de 3 ans (si vous en avez eu) : si vous ne vous en rappelez plus, munissez-vous de votre dernier relevé d'information envoyé par votre assureur.


• De la date (mois/année) et des résultats du ou des contrôles d'alcoolémie de moins de 5 ans (si vous en avez eu) : si vous ne vous en rappelez plus, munissez-vous du procès verbal établi par les forces de l'ordre.


• Pour les véhicules haut de gamme : de la valeur actuelle du véhicule

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Vous voulez assurer votre auto ?

La loi impose à tout automobiliste d'être assuré au titre de ce que l'on appelle communément la «responsabilité civile». Cette assurance auto garantit l'indemnisation des dommages matériels et corporels qui pourraient être causés à des tiers par le conducteur de la voiture ou par ses passagers lors d'un accident. Un contrat d'assurance auto peut être limité à cette simple garantie, soit inclure d'autres garanties.

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